老张患小肠气有四年了,平日除了腹部和大腿根部交界位置的腹股沟区有个软软的肿块外,不痛不痒没什么不舒服,因此一直不愿意去做手术。最近天冷了,老张总觉得腹股沟区紧绷绷的。某一天,老张大便困难,就在马桶上用力屏了十分钟,起身后觉得小肠气的位置一阵疼痛,用手一摸疝块变大了!原来用手一推就能消失的疝块怎么也推不回去了。老张在床上躺了两个小时越来越疼,老伴见状拖着老张去了医院看急诊。急诊外科医生看后说这是小肠气的急性嵌顿,需要立即动手术。这是为什么呢?“小肠气”的医学名称叫疝,是一种常见病。包括腹股沟疝、脐疝、切口疝等,其中以中老年男性的腹股沟疝最多见。许多患者除了局部不舒服外没有其他症状,因此往往被忽视甚至被认为无需治疗。其实这是一种误解,疝除了影响生活质量,还有发生急性并发症的可能。据统计约有15-25%的疝可发生嵌顿,嵌顿的主要原因是腹腔内压力的突然增加,如剧烈咳嗽、用力解大便、强力劳动的屏气等等。形成嵌顿疝后,腹疼激烈,甚至出现绞痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状。如嵌顿疝不能及时处理、缓解,进而形成绞窄性疝,可出现肠穿孔、腹膜炎、肠坏死等严重后果,甚至危及生命。这是什么原因呢?打个比方就好理解了。一个橡皮球,一个口径比球直径稍小的小口瓶,用力顶一下可以把橡皮球顶入瓶子,可是再想把球从瓶里倒出来就极其困难了。疝的嵌顿也是如此,肠管由于腹腔内压力突然增大从薄弱处(医学上称为疝环,就好像比方里的“瓶口”)顶出来,结果突出的肠管被疝环(瓶口)卡住了,天气变冷后,疝环周围的肌肉比较紧,嵌顿就比较容易发生。一旦发生嵌顿,会有很多严重的并发症相继出现,肠管阻塞导致肠梗阻,肠管长时间被卡导致血供减少造成肠缺血。这时候会出现剧烈腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如果情况进一步加重,最终肠管的血液供应完全停止造成肠坏死、肠穿孔,会引起腹膜炎、中毒性休克甚至导致死亡。疝一旦嵌顿必须马上进行手术以避免肠坏死。老张由于嵌顿时间短没有出现肠坏死,因此手术松解造成压迫的疝环,同时作了疝的修补。而有些患者由于嵌顿时间长,已经发生了肠管不可逆转的坏死或穿孔,手术相对就比较复杂,需切除已经坏死的肠段,再接好健康肠段,先救命等半年后再做疝的修补手术。但由于肠坏死的并发症多,发展快,后果严重,因此病情非常凶险,仍然有一定的死亡率。而且原来的一次手术变成了两次手术,白白多挨了一刀。那么老年人得了疝气,应该如何选择手术治疗方案呢?随着人口的老龄化,老年疝气病人越来越多。实际上, 疝气的手术方式有很多种,医生会在术前对患者进行评估,选择最为合适的手术方式。七八十岁的老年疝气病人,如果没有严重内科疾病,平时生活能够自理,上楼没有心慌、胸闷等不适,完全可以耐受疝修补手术。无全麻手术禁忌者,推荐接受经腹腔镜微创疝修补术;而身体条件较差的,可以接受局麻下疝修补手术。腔镜微创疝修补术有什么优势?腔镜微创疝修补术仅在腹部取1cm,0.5cm,0.5cm的三个小切口,手术不破坏正常腹壁层次。因此,手术创伤小、恢复快、疼痛轻微。一般患者住院2-5天,术后第二天即可下床,1-2周即可恢复工作。具有丰富疝修补手术经验的李健主任认为,腹腔镜下修补腹股沟疝更为科学、简单,能对整个腹股沟区进行全面观察,迅速找到腹壁缺损区域并对整个腹股沟区进行完全修补,一次性修补腹股沟直疝区、斜疝区、股疝区。手术创伤小、局部疼痛轻微,术后恢复快、复发率极低。腔镜手术还可探查患者对侧有无尚未突出的隐匿疝,双侧疝与复发疝患者尤宜接受腔镜疝修补手术。专家介绍:李健 同济大学附属杨浦医院普外科副主任医师 博士擅长疝气、胆囊结石的微创治疗来源:(微信号)同济大学附属杨浦医院普外科
腹腔镜也能治疗小肠气吗? 汤睿 李老伯在半年前起觉得两侧下腹部近大腿根部有坠胀不适感,不久坠胀的地方在站立时就有软软的东西突出来,平躺下就不见了,李老伯一开始也没当回事,但近来突出的东西逐步增大,现在每边都有鸭蛋大小,而且还影响生活,走动一多就不舒服,原本每天能在公园转上两三个小时,打打太极拳跳跳交谊舞,现在却都不行了。一起打拳的邻居张老伯说这是小肠气,是老年男性的常见病,自己在三年前做过右侧的小肠气手术,效果不错,建议李老伯到医院看一下。医生看后,诊断李老伯得的是双侧腹股沟疝,也就是俗称的小肠气,需要通过手术治疗修补两侧的腹股沟区。李老伯本来身体就不太好,心想这左面右面各挨一刀岂不是大伤元气。医生说,十多年前如果是这种情况,的确得做两次手术,间隔时间在半年到一年,刀口也是左面右面各一个。但现在随着医学的发展,李老伯不用挨两刀了,手术可以一次完成,也不用做两个切口,只要用腹腔镜在腹壁上打几个钥匙孔大小的洞就能完成。李老伯以前只听说过胆囊切除可以用腹腔镜,小肠气也能用腹腔镜做吗?医生笑着解释,腹腔镜其实只是一种手术治疗的工具和手段,目前技术已经十分成熟,应用范围广泛,包括胆囊、疝乃至于胃肠道肿瘤在内的许多疾病都可以通过腹腔镜进行手术治疗。 那疝的手术怎么做呢?首先聊一下疝的机理,疝的形成主要是由于患者存在腹壁缺损,腹腔内的小肠等脏器通过缺损处突出于体表。成年人的疝一旦形成,是不可能自行愈合的,唯一有效的方法是手术治疗。疝手术治疗的基本原理就是通过手术修补存在的腹壁缺损,讲得通俗一些就是“补洞”。好比补衣服,我们可以把补丁打在外面,也可以把补丁打在里面。如果说腹壁上划刀的补法是从外面补的话,那么腹腔镜的补法就是从里面补。其实腹壁是一个多层次的结构,形成疝的腹壁缺损主要在里层,因此说从里面补理论上应该更加合理。象李老伯这样的病例用腹腔镜补是再合适不过了,不用大的切口,只要打三个0.5-1公分大小的洞,就可以植入补片,对两侧的疝同时进行一次性的修补,不存在开放手术引起的切口疼痛,恢复也快,手术效果和开放手术完全一致。除此之外,腹腔镜还具有以下优点:能够探查整个疝的好发区域,及时发现隐匿疝,避免遗漏;能对整个疝的好发区域进行修补加固;可以减少对腹股沟区域神经、血管以及精索的损伤,术后疼痛以及睾丸并发症明显降低。因此,几乎所有的疝都可以用腹腔镜进行治疗,特别是对双侧疝和部分疝术后复发的患者。 李老伯的手术很顺利,恢复也好,手术后不到24小时就下床活动了,术后第三天就出院了,肚子上也没有明显的疤痕。现在三个月过去了,李老伯已经完全恢复了日常生活,没有了小肠气的拖累打拳跳舞更带劲了。李老伯十分高兴,称这是腹腔镜的功劳。 当然腹腔镜也并非十全十美,主要是需要全身麻醉,对一些心肺存在问题的老年患者不太适用,此外费用要略高于开放式手术,对于医生的手术技术要求也高于普通的开放式手术。
千万要重视切口疝的治疗 汤睿 张大爷最近苦恼不已,因为肚皮上长了一个皮球大小的包块。原来老先生五年前因胆囊结石做了胆囊切除手术,术后恢复倒也挺顺利,只是切口下端有感染,经过医生的换药,一个月后就恢复了。可是半年后,老先生洗澡时无意间摸到手术疤痕的下端有个凸出的包块,核桃大小,软软的,不痛不痒,一按压就缩回去了,就没当回事;另外儿女也忙,张大爷怕给他们添麻烦也就没说。可是那个不争气的包块越来越大,于是便出现了文前的一幕。张大爷的儿女闻讯后马上带他就医,经医生检查,诊断为巨大的腹壁切口疝,需要住院手术。 那么什么是腹壁切口疝呢?其实它是“疝气”的一种,是因手术后切口愈合不良,加上腹腔内的压力增高(如慢性咳嗽、便秘等),腹壁上形成一个缺口,导致腹腔内的小肠等脏器通过这个缺口向外突出。当前随着老年病人手术的广泛开展,切口疝的发病率呈上升趋势。 那么切口疝有哪些症状呢?最常见的是切口处有包块出现,通常用力时(如咳嗽、大便等)明显,平卧后缩小或消失。早期包块很小,但增大往往非常快,就好比防洪堤上一旦有一个裂缝,很快整个堤坝就会被冲垮一样。许多患者就诊时包块已象皮球大小,腹部如同孕妇一般。可伴有食欲减退,便秘,腹部隐痛等。病程长的,疝块内的脏器往往不能完全回到腹腔,部分甚至引起肠梗阻,患者会出现恶心呕吐、腹痛、排便排气停止等,此时就会有生命危险。张大爷住院后,医生采用了先进的手术方案,通过腹腔镜用一块人工材料(俗称“补片”)作了切口疝的修补,原先老先生想腹壁上这么大一个洞,手术后肯定半条命没了,结果出乎意料,术后恢复十分顺利,只是腹壁上打了三个小洞,也没上次开胆囊时刀口那么疼,开完刀四天就出院了,没了肚子上那个大包感觉浑身轻松自在。什么是腹腔镜补片修补术呢?那得先从传统的切口疝修补术说起,传统手术是将切口缺损边缘组织直接强行缝合起来,由于缝合时张力较大,术后复发率高达50%。近年来补片手术的开展使切口疝的疗效有了巨大改观,手术就好比是打个补丁一样,有了补片的加强,术后复发率大大降低。采用腹腔镜的微创技术避免了开放手术在原手术切口上的“雪上加霜”,只需在腹壁上打三到四个孔就能解决问题,因此术后疼痛少,恢复快。我科近年来已应用上述方法治愈各类切口疝百余例,大者犹如足球,年长者中有八旬老人。 张大爷的切口疝是顺利治愈了,但需要指出的是:切口疝,尤其是巨大切口疝,仍然不是一个小病。切口疝形成后,腹腔内的脏器离开了原来的位置,腹腔压力明显降低,机体习惯了低压力,一旦手术后脏器重新回到腹腔,增加的腹腔内压力可能会引起心肺功能紊乱,因此有较大的手术风险。切口疝是没有自愈可能的,因此,一旦确诊为切口疝就应当尽早手术治疗,因为拖延治疗只能是增加手术难度和风险,得不偿失。所以,如果您或您的家人有类似情况,请抓紧噢。
汤睿 “小肠气”的医学名称叫“疝”。疝是一种常见病多发病,无论男女老少,无论身体虚弱或健康者均有发生的可能,保守估计我国每年新发生的疝病人就有200到300万。成年人的疝是无自愈可能的,因此从治疗上手术是治愈疝的唯一方法,但在接触患者和家属时,还是发现大家存在不少认识上的误区,因此有必要进行纠正。误区一:小肠气是小病,早治晚治甚至不治都没关系 外科医生的建议是尽早治疗。为什么呢?看看疝发展的结果和并发症便知。第一,疝只会越来越大,不可能永远维持现状或缩小,大的结果不仅影响生活,也影响治疗。俗话说:“小洞不补大洞吃苦”,疝好比衣服上的洞,不补只会越来越大,而且越大越难补。我们曾碰到过不少病人,由于畏惧手术,腹股沟疝直到进入阴囊如皮球大小严重影响生活才来手术,原本不复杂的情况变成了难度大风险高的手术。第二,疝不及时治疗,还有发生急性并发症的可能。由于某次咳嗽、屏大便等用力原因使过多的肠段突出后不能回入腹腔,导致急性肠梗阻,引起剧烈疼痛,如不及时处理最终可引起肠坏死、穿孔乃至腹膜炎死亡。所以说,小肠气绝对不能说是小病,它是放在患者身上随时可能爆炸的“地雷”。误区二:不开刀能治好小肠气 大家经常可以看到一些介绍不开刀治疗疝的小广告,比如疝托、脐贴、中药、打针等等。这些手段真的能治好小肠气吗?答案当然是否定的,说不开刀能治好是利用了人们害怕开刀的心理。疝托、疝带是把一个硬物堵在疝的出口上,并不能真正地补洞,临床上只是一些不能耐受手术患者的一个补充治疗,带过疝带的病人都知道那东西压在身上不舒服,而且时间长了局部组织受压变薄,最终疝还是会从旁边出来。还有个别患者因为佩戴不合理导致疝托直接压在肠管上造成肠管粘连,给手术添了不少麻烦。脐贴、中药可能在一定程度上减缓疝的发展,但也不能从根本上堵住缺损。最可怕的还是打针注射硬化剂,堵不住洞不说,还有很大的危害,硬化剂打在肠管上会导致肠坏死穿孔、打坏了精索会引起睾丸萎缩影响生育,全国每年都有由于硬化剂治疗而造成严重并发症的报道,我们也经常碰到因为惧怕手术而花了几千块冤枉钱打针无效而最终来手术的患者。因此,中华外科学会疝和腹壁外科学组特别指出要禁用硬化剂治疗,疝治疗的根本方法是手术。误区三:老年患者不适合手术 老年人是疝的高发人群,而且年纪越大发病率越高。年纪越大手术风险越大,就越害怕做手术,这是人之常情。但是多数疝的手术,尤其是最常见的腹股沟疝手术,在外科范畴是一个小手术,只要没有严重的全身疾病,绝大多数是能够耐受手术的,我们在临床上也为一些九旬高龄的患者做过手术。因此对于老年人关键是要做好术前评估和手术前后的处理。现在大家寿命长了,也希望有更好的生活质量,身上留着疝气回避手术绝对是影响生活品质的。 目前手术技术和医学材料都有了很快的发展,我们所做的疝修补手术是用补片进行的无张力修补手术,好比是我们补衣服打个“补丁”一样。疗效也十分肯定,复发率低于1%,是过去有张力手术的十分之一,并发症发生率也很低。因此大家应该抛弃以上的误解,对疝的手术治疗充满信心,让小肠气不再成为影响你生活的累赘。
腹腔镜腹股沟疝修补的优势1. 伤口小:仅需腹壁3个小孔,总长约50px。双侧疝伤口优势更为明显。2. 疼痛轻:腹壁组织不需广泛游离,有有利于保持腹壁强度,疼痛轻微,术后1-2周即可恢复正常生活。3. 补片感染机会少:放置的补片不与外界直接相通,减少了伤口和补片的感染率。4. 修补牢靠:直视状态下观察腹壁缺损,不仅可以修补已经形成的疝,还可以防止将来发生直疝、斜疝及股疝。5. 观察全面:能利用腔镜优势发现对侧没有表现出临床症状的隐匿疝一次性修补。6. 处理复发疝更佳:复发疝层次结构遭到破坏、解剖不清。对于开放手术以后的复发疝,腔镜手术避繁就简,更为简单、合理。
腹腔镜腹股沟疝修补术的并发症分析李健文 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025【关键词】 腹股沟疝修补 腹腔镜 并发症 腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic Inguinal hernia repair,LIHR)自1991年开展以来,在临床上应用愈来愈广泛,但随之也产生了一些并发症。本文结合文献报道和自身经验,对LIHR的各种并发症发生的原因、预防和处理做一探讨。 术中并发症 经腹腹膜前修补术(TAPP)和全腹膜外修补术(TEP)是LIHR的两种金标准术式[1],这两种方法都是“后入路”的“腹膜前修补”手术,熟悉和掌握腔镜视野下腹膜前间隙的解剖特点是预防术中并发症的关键。 一、血管损伤 1.腹壁下动脉损伤:髂外动脉在经过髂耻束下方成为股动脉前分出腹壁下动脉,沿腹直肌外缘向上,与腹壁上动脉相吻合。腹壁下动脉有搏动,非常容易辨认,是进入腹膜前间隙的重要标记。TAPP在切开腹膜时要注意不要损伤腹壁下动脉;TEP在建立腹膜前间隙时,如果层次分离过浅,可能会引起腹壁下动脉的悬挂或损伤。腹壁下动脉损伤时电凝止血是无效的,用钛夹止血可能是唯一的办法。 2.死亡冠(死亡环)损伤:大约3/4左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支,有时这支吻合支异常粗大,称为“异常闭孔动脉支”,因其两端都与动脉相连,一旦损伤,与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现,引起术后阴囊的大血肿,甚至有死亡的报道,所以称为“死亡冠”(Corona Mortis),因其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过,又称为“死亡环”(Circle of Death)。文献报道,大约在14%左右的患者中可以见到“死亡冠”[2]。“死亡冠”损伤大多发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候,可用电凝止血。 3.髂外血管损伤:髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内,这是一个危险的区域,损伤后会引起致命的出血。早在1991年LIHR开展的初期,就有学者将其命名为“危险三角”(Doom三角)[3],所有的外科医生都会对此区域高度谨慎,因此目前此类并发症已极少见到报道。 4.精索血管/子宫园韧带损伤:精索血管和输精管在未进入腹股沟管之前是分开的,前者位于外侧,后者位于内侧,两者在内环口水平汇合成一条结构既精索,进入腹股沟管,右侧精索血管和输精管形成的夹角略小于左侧[4]。精索血管的前方即为斜疝疝囊,病史较长的患者,有时疝囊与精索血管以及腹膜前脂肪等组织粘连致密,在剥离时会损伤精索血管或其分支。精索血管损伤后可用电凝或钛夹止血,尽可能不要夹闭或切断精索血管,否则睾丸的血供会受到影响。女性患者,子宫圆韧带与腹膜的粘连是非常致密的,要将两者完全分离比较困难。与男性不同,女性患者不强调子宫园韧带的“腹壁化”,可将补片剪一开口,饶过子宫园韧带后平铺在其后方,可减少子宫园韧带损伤的几率;也可切断子宫园韧带,但会引起子宫的下垂。 5.耻骨后静脉丛损伤:耻骨后静脉丛位于在耻骨结节和耻骨支下方的深面,向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛,有时非常粗大,损伤后不易止血。在分离耻骨膀胱间隙(Reztius间隙)时只要不深过耻骨支的纵轴面就不会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤,只能压迫止血。二、神经损伤 在精索血管的外侧和髂耻束的下方,有一腔镜手术中特有的解剖区域“疼痛三角”,内有股外侧皮神经和生殖股神经的股支穿过。股外侧皮神经分布于大腿的前外侧,提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配,损伤后引起大腿外侧神经感觉异常。生殖股神经股支进入股鞘,支配大腿近端前方皮肤的感觉,损伤后引起股三角区的感觉过敏。在分离腹膜前间隙时,不应在“疼痛三角”内做过多的分离,严禁在此区域内钉合补片。“疼痛三角”表面往往有一层薄薄的腹膜前脂肪组织,保护这层组织就不会伤及神经。 三、输精管损伤 输精管与精索血管一样,其前方被腹膜(疝囊)覆盖,病史较长的患者,输精管与腹膜前脂肪以及腹膜等组织粘连致密,在剥离疝囊时会引起损伤。目前而言,输精管损伤后没有修复的办法,因此对于青年患者尤其是未生育的患者,必须保证其输精管不受到损伤。 四.肠管损伤 有人认为TAPP是在腹腔内操作,而TEP是不进入腹腔的,所以只有TAPP才可能引起肠管的损伤,这种观点是错误的。事实上,TAPP正是进入腹腔,可以很清楚的观察腹腔内的情况,所以不会损伤肠管,而TEP不进入腹腔,看不见疝内容物,才有可能损伤肠管。文献报道:TEP中肠管损伤的发生率大约为0.15%[5],当疝内容物没有完全回纳或滑疝时,在钳持或横断疝囊时有可能损伤肠管,建议有任何疑问时,可在手术结束后再进入腹腔内观察,如有损伤,及时予以修补。 五、膀胱损伤 膀胱损伤的发生率很低,TEP中,当腹膜前间隙建立成功以后,膀胱自然的就进入视野的下方,不易损伤;TAPP中,如果在脐内侧韧带的内侧切开腹膜,就有可能损伤膀胱,此外,在由外向内分离耻骨膀胱间隙时,要注意不要进入膀胱周围的脂肪层内,否则有可能损伤膀胱的浆膜。在有下腹部尤其是前列腺手术史的患者,耻骨膀胱间隙粘连致密,强行分离会增加膀胱损伤的几率。 术后并发症 LIHR切口远离补片修复区域,几乎没有切口并发症的报道。随着腹腔镜技术的成熟,早期报道的穿刺、气腹等引起的并发症也很少见。目前最常见的术后并发症主要是血清肿、暂时性神经感觉异常、尿潴留和慢性疼痛[6]。此外还有一些罕见但后果严重的并发症(指需要再次手术干预的并发症)也值得关注。 一、血清肿 血清肿是LIHR最常见的并发症,发生率约为5%[6]。真正的血肿(hematoma)术后24小时内出现,表现为腹股沟区或阴囊内淤血肿块。术中在剥离疝囊时损伤的精索血管分支退缩到腹股沟管内没有及时发现,或是在钉合补片时损伤了闭孔血管的分支,术后会引起明显的血肿;老年患者的血管脆性较高,创面渗血也是血清肿形成的一个主要原因。可给予皮硝外敷等治疗,2-3周后血肿会逐渐消退。血肿大多稠厚不易穿刺,除特殊情况外不要强行引流,以免引起感染。 血清肿(seroma)术后1周内出现,症状轻微,内含浆液性澄清液体,主要是横断疝囊后远端旷置的疝囊分泌液体所致,腹膜关闭不全,腹腔内液体渗入腹膜前间隙也可能引起血清肿。理论上将,尽可能完整的剥离疝囊可减少血清肿的发生,但如果强行剥离粘连致密的疝囊而引起血肿将得不偿失。较小的血清肿热敷后可自行消退,无需处理,较大的可行穿刺,1-2次后愈,穿刺时严格掌握无菌原则,以免引起感染。 血清肿的发生率与疝分型密切相关[7],III、IV型疝的发生率要明显高于I、II型疝[8]。疝内容物回纳后会残留一个空腔,而组织的长入需要一定的时间,对于直疝,可将腹横筋膜拉出固定在耻骨支上以缩小空腔[9],而斜疝有时积液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探测到液体积聚,但只有表现出临床症状的才称为血清肿[10],曾有文献报道留置24小时的闭式引流既可减少血清肿的几率,又不会增加感染的风险[11],但通常情况下LIHR是不置放引流的。注意不要把血清肿误认为复发而进行不必要的手术。 二、神经感觉异常 神经感觉异常有暂时性感觉异常和持续性感觉异常两种类型,可能是与“疼痛三角”内过度分离、补片或疝钉刺激神经有关,表现为神经分布区域内的疼痛和麻木,一般于术后2~4周内自行消失,无需特殊处理,该并发症由Eubanks于1993年首次报道[12]。持续性神经感觉异常是真正的神经损伤,大多发生在疝固定器钉合补片的时候,表现为持续性慢性神经痛,处理相当棘手。神经感觉异常在早期报道较多[6],随着解剖(如疼痛三角)的认知、材料学(如轻量型补片[13]、纤维蛋白胶[14]等非侵袭性材料)的研发、以及理念(如选择性的不固定补片[15])的更新,此类并发症已很少见,甚至可以完全避免。 三、尿潴留 尿潴留是住院天数延长的主要原因,肯定与前列腺增生有关,耻骨膀胱间隙的分离以及补片的覆盖可能会诱发尿稽留的观点没有得到文献支持。在笔者的一组资料中,尿稽留的发生率为2.2%,所有的患者都有前列腺增生史[16],初步推测尿稽留并不是LIHR特有的并发症。LIHR术前是不需要插导尿管的,术后无法自行排尿可按一般的尿潴留处理。 四、慢性疼痛 慢性疼痛的发生率报道不一,大约在0.3%-3%之间[17]。慢性疼痛的持续时间目前没有权威性的定义,从大部分的报道来看,持续3个月以上的疼痛可以称为“慢性疼痛”。用纤维蛋白胶代替疝固定器来固定补片可明显降低慢性疼痛的发生率[18],从这一点来看,慢性疼痛应该与神经损伤有直接的关联,但即使是补片不固定的腹腔镜手术,也有慢性疼痛的报道,因此,慢性疼痛似乎又有其他的原因,文献报道,术前就有疼痛的患者、复发疝患者或青年患者(<50< span="">岁),慢性疼痛的发生率会更高一些[19]。慢性疼痛的治疗效果不佳,Palumbo P等[20]提出的原则可供参考:首选非手术治疗,先口服镇痛剂,无效后可局部注射麻醉剂和强的松,手术治疗(如取出补片或神经根切除等)是无可奈何的最后选择。而Hussain A[21]更偏向于积极的手术治疗,在他的一组43例患者中,通过腹腔镜手术取出补片后,70%的患者得到治愈,20%得到改善,疗效惊人。 五、腹腔/腹股沟区/补片感染 术中肠管损伤而没有发现是引起术后腹腔感染的主要原因。一旦确诊必须及时手术,进行腹腔清洗和引流,并取出补片。需要提醒的是取出补片后必须关闭腹膜,否则肠管进入疝缺损区域后由于缺乏腹膜的保护,会引起嵌顿性甚至是绞榨性肠梗阻。腹股沟区的感染大多与血清肿继发感染有关,血清肿切忌盲目反复的穿刺,以减少外源性的感染机会。发生感染后不一定要立即取出补片,可尝试引流或换药的方法,多数情况下是可以治愈的。LIHR中补片感染都是继发的,有术者报道“改良”的术式,用经皮全层缝合的方法来固定补片,这种方法是有争议的,因为在腹股沟区留有穿刺孔会增加补片感染的机会。 六、机械性肠梗阻 机械性肠梗阻主要有三个原因:肠管与补片粘连、肠管与疝钉粘连、肠管与戳孔部位的腹壁粘连,粘连成角后就会引起机械性肠梗阻。其中肠管与补片粘连所引起的肠梗阻后果最为严重[22],即使是不全性肠梗阻,也应积极手术,因为这种粘连是非常致密的,最终都会发展成完全性肠梗阻甚至肠瘘、肠坏死。理论上将,LIHR中补片与肠管被腹膜隔开,不会产生粘连,但无论是TAPP还是TEP,都有这种并发症的报道[23],原因是腹膜关闭不全或腹膜有破损。TAPP中,尽可能完整的关闭腹膜,用连续缝合的方法可以杜绝此类并发症的发生;TEP尽管不打开腹膜,但术中如腹膜破损,也应尽量关闭,有任何疑问可在手术结束时进入腹腔探察。肠管与疝钉粘连导致的肠梗阻也有报道[24],这种粘连多为束带状粘连,在腹腔镜下行束带松解即可,处理相对简单。腹股沟疝患者的腹壁薄弱、腹内压高,戳孔疝的发生率要高于其他腹腔镜手术,必须全层关闭戳孔,以免引起戳孔疝的发生。 七、补片侵蚀 补片侵蚀入邻近脏器是一个远期并发症,可在术后数年至数十年内发生。这是一个罕见但严重的并发症,处理较为困难。迄今为止,补片侵蚀膀胱只有十余例的报道[25]。分析原因,可能是在钉合补片时将膀胱的侧壁一起钉入,补片逐渐侵蚀入膀胱所致,这种情况在腹腔内修补术(IPOM)中是有报道的[26];此外,术中膀胱浆膜的损伤、补片蜷曲后依位也可能是一定的因素。补片侵蚀膀胱后会引起反复的血尿、泌尿道感染、尿瘘等症状,膀胱镜可以明确诊断。治疗包括切除窦道,取出补片,切除部分膀胱等措施。补片侵蚀入小肠[25]、乙状结肠[27]和盲肠[28]等远期并发症也有个案报道,最主要的原因是腹膜关闭不全、肠管与补片发生粘连所致。这种粘连可在早期引起机械性肠梗阻的表现,也可在后期引起补片的侵蚀,导致肠瘘、肠坏死等并发症的出现。预防的措施同上,治疗原则是肠段切除和取出补片。 八、急性缺血性睾丸炎 Moore JB等[29]报道了1例急性缺血性睾丸炎的并发症,术后第4天出现睾丸的剧烈疼痛和肿胀,B超发现睾丸内没有血液回流信号,最终患者接受了睾丸切除手术。这种并发症与精索血管结扎后引起的缺血性睾丸炎是不一样的,后者是动脉血供的障碍,可能引起睾丸萎缩,是一个慢性的过程;前者可能是静脉丛栓塞引起,是一个急性的过程。在进行LIHR时有必要认识这一并发症。 LIHR是一项合理和成熟的技术,正确的操作可以将各种并发症率降到最低,在没有充分掌握和实践规范化的手术之间不建议进行各种所谓的“改良”。LIHR的并发症率与学习曲线密切相关[30],除了腹腔镜技术以外,疝手术经验和对腹膜前间隙解剖的熟悉是预防各类并发症的关键。参考文献 1. Leibl BJ, Jager C, Kraft B, et al. Laparoscopic hernia repair-TAPP or/and TEP? Langenbecks Arch Surg, 2005, 390: 77-82. 2. Pungpapong SU, Thum-umnauysuk S. Incidence of corona mortis; preperitoneal anatomy for laparoscopic hernia repair. J Med AssocThai.2005, 88(4):51-53. 3. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis. J Laparoendosc Surg. 1991, 1(5):269-277. 4. O'Malley KJ, Monkhouse WS, Qureshi MA, et al. Anatomy of the peritoneal aspect of the deep inguinal ring: implications for laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Clin Anat. 1997, 10(5):313-317. 5. Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair: lessons learned after 1224 consecutive cases. Surg Endsoc. 2001, 15(1):50-54. 6. Sayad P, Hallak A, Ferzli G. Laparoscopic herniorrhaphy: review of complications and recurrence. J Laparoendosc Adv Surg Tecb. 1998, 8: 3-10. 7. Liem MS, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, et al. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg. 1996, 171(2): 281-285. 8. 马颂章, 李基业, 郑民华. 成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿). 中华外科杂志. 2004, 42: 834-836. 9. Reddy YM, Sutton CD, Bloxham L, et al. Laparoscopic repair of direct inguinal hernia: a new technique that reduces the development of postoperative seroma. Hernia. 2007, 11(5): 393-396. 10. Cihan A, Ozdemir H, Ucan BH, et al. Fade or fate. Seroma in laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2006, 20(2): 325-328. 11. Ismail M, Garg M, Rajagopal M, et al. Impact of closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009, 19(3): 263-266. 12. Condon RE, Nyhus LM. Complications of groin hernia. In: Hernia, 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott Co 1995: 269-282. 13. Junge K, Binnebosel M, Rosch R, et al. Influence of mesh materials on the integrity of the vas deferens following Lichtenstein hernioplasty: an experimental model. Hernia. 2008, 12(6): 621-626. 14. Edelman DS. Fibrin glue fixation of bioactive extracellular matrix mesh compared with soft prolene mesh for laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008, 18(6): 569-572. 15. Garg P, Rajagopal M, Varghese V, et al. Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with nonfixation of the mesh for 1692 hernias. Surg Endosc. 2009, 23(6): 1241-1245. 16. 邱明远, 李健文, 郑民华等. 腹腔镜腹股沟疝修补术704例分析. .外科理论与实践, 2008, 13(6):541-543. 17. McCormack K, Scott NW, Go PMNYH, et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003, (1): CD 001785 18. Schwab R, Willms A, Kroger A, et al. Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair. Hernia. 2006, 10(3): 272-277. 19. Dickinson KJ, Thomas M, Fawole AS, et al. Predicting chronic postoperative pain following laparoscopic inguinal hernia reapir. Hernia. 2008; 12(6): 597-601. 20. Palumbo P, Minicucci A, Nasti AG, et al. Treament for persistent chronic neuralgia after inguinal hernioplasty. Hernia. 2007, 11(6): 527-531. 21. Hussain A, Mahmood H, Singhai T, et al. Laparoscopic surgery for chronic groin pain in the general population: a prospective study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008, 18(6): 809813. 22. Eugene JR, Gashti M, Curras EB, et al. Small bowel obstruction as a complication of laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair. J Am Osteopath Assoc. 1998, 98(9): 510-511. 23. McKay R. Preperitoneal herniation and bowel obstruction post laparoscopic inguinal hernia repair: case report and review of the literature. Hernia. 2008, 12(5): 535-537. 24. Peach G, Tan LC. Small bowel obstruction and perforation due to a displaced spiral tacker: a rare complication of laparoscopic inguinal hernia repair. Hernia. 2008; 12(3):303-5. 25. Hamouda A, Kennedy J, Grant N, et al. Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopic inguinal hernia repair; is this the tip of the iceberg? Hernia. 2009, 6. [Epub ahead of print]. 26. Kurukahvecioglu O, Ege B, Yazicioglu O, et al. Polytetrafluoroethylene prosthesis migration into the bladder after laparoscopic hernia repair: a case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007, 17(5):474-476. 27. Celik A, Kutun S, Kockar C, et al. Colonoscopic removal of inguinal hernia mesh: report of a case and literature review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005, 15(4):408-410. 28. Goswami R, Babor M, Ojo A. Mesh erosion into caecum following laparoscopic repair of inguinal hernia (TAPP): a case report and literature review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007, 17(5):669-672. 29. Moore JB, Hasenboehler EA. Orchiectomy as a result of ischemic orchitis after laparoscopic inguinal hernia repair: case report of a rare complication. Patient Saf Surg. 2007, 7;1(1):3. 30. Voitk AJ. The learning curve in laparoscopic inguinal hernia repair for the community general surgeon. Can J Surg. 1998; 41(6): 446-50.
专家门诊(2015.7)谢老伯今年63岁,三个月前就觉得左侧大腿根部有酸胀,并未在意,直到最近发现自己左侧腹股沟有个突出的肿块,而且越来越大,酸胀不适,随即来院就诊,经诊断为左腹股沟疝,需要进行疝修补术。谢老伯非常担心,听人说得了疝气以后就像身体上有个地方破了,需要不断手术来“打补丁”修补,还会留下许多后遗症?(引言) 腹股沟疝发病率远高于任何肿瘤“小肠气”,学名腹股沟疝,它看上去就是个小包块,摸上去也不痛不痒,也可以推到腹中,很多人认为这不是什么大不了的病。可别看它是个小包块,它膨胀起来的速度惊人,两年内就可以从核桃大小便成西瓜大小。别看它可以推入腹中,一旦卡住发生嵌顿,足可以要人性命。据统计,腹股沟疝在上海地区的发病率约为3.6‰,远高于任何一种恶性肿瘤,且男女老幼都可发生。腹股沟疝的发生,有先天的因素,也有后天的因素。当人类进化为直立行走后,腹股沟区就成了腹腔的最低位,所承受的压力也最大;同时腹股沟区缺乏完整的肌肉覆盖,且又有精索或子宫圆韧带通过,所以随着年龄增加,腹壁逐步薄弱,发病率逐步增高。有科学家推论,如果人能活到150岁,那么疝气或将无人幸免。TEP:无需进腹腔,即可完成修补疝的治疗目前在医学界已达成共识:疝是一种不可自愈的疾病;治疗疝唯一有效的办法是外科手术。一般老年人腹内压增高,会使腹腔内的小肠、盲肠等脏器从腹股沟这些薄弱的地方向外突出,是需要开刀治疗的,现在已经利用腹腔镜进行腹股沟疝修补,通常有两种术式:一种是经腹腹腔镜下修补术(TAPP),而另一种就是完全腹膜外疝修补术(TEP)。两种腔镜修补术都具有安全、微创、疼痛轻微、恢复快等优点,并对斜疝、直疝、股疝等易发部位进行同时覆盖,减少复发。TAPP术中还能发现对侧已经发生但未有临床表现的隐匿疝,,帮助患者避免第二次的疝气手术。相比之下,TEP无需进入腹腔,患者术后24小时的疼痛更轻,手术时间更短、腹腔内并发症更少,是目前欧美国家腹股沟疝治疗的“金标准”。经过对谢老伯的检查和分析,TEP对他来说是非常适合的。他的手术最后顺利完成,手术时间不到1小时,术中出血不到5毫升,术后第二天就下床活动了。据统计,目前TAPP与TEP术后复发率均小于1%。相较于TAPP,TEP手术空间更小,操作难度更大,但术后疼痛可以明显减轻,恢复很快,一般一周左右就可恢复正常活动,在国外有运动员在术后3周即参加环法自行车赛的报道。少屏气,可预防疝气发生由于导致疝气发生的先天因素是无法克服的,因此,对其预防主要是针对后天因素,即避免引起长期腹腔压力增高的情况,简而言之就是减少用力屏气的情况,比如老慢支患者要尽可能控制症状,减少慢性咳嗽咳痰的持续时间;便秘者要少用力屏大便,尽量多吃蔬果,保持大便通畅,必要时可用一些作用柔缓的泻药;前列腺肥大的患者,要少用力排尿,应到泌尿科及时治疗以改善排尿症状。此外,适当腹肌锻炼,也可以维持一定的腹壁肌肉强度,减少腹壁变薄破损的几率。(编辑/施源)